A estratificação de risco para o câncer de próstata baseia-se no valor do PSA, grau tumoral e estadiamento clínico. Doença de baixo risco é definida como PSA menor que 10 ng/dL, Escore de Gleason 6 ou menos, e estadiamento clínico até T2a. O paciente de risco intermediário é aquele que apresenta níveis de PSA entre 10 e 20 ng/dL, escore de Gleason de 7, ou estadiamento clínico T2b, sem qualquer qualificador como alto risco. Já o paciente de alto risco é aquele que apresenta PSA acima de 20 ng/dL, escore de gleason maior ou igual a 8, ou estadiamento clínico maior ou igual a T2c.
Considerando esta classificação, o cirurgião deve levar em conta a expectativa de vida do paciente, saúde geral, características tumorais e funções sexual, urinária e intestinal, antes de decidir pela melhjor forma de aconselhar o paciente. Homens com câncer de próstata localizado devem ser orientados a respeito de todas as formas de conduta, incluindo vigilância ativa, radioterapia, e prostatectomia radical. Os riscos e benefícios de cada método deve ser levado em consideração. A preostatectomia radical tem a intenção de curar pacientes com tumor localizado. A retirada incompleta do tumor ou presença de linfonodos acometidos, coloca os pacientes em risco para recorrência e progressão.
Atualmente, nos países desenvolvidos, a maioria das prostatectomias são realizadas por métodos minimamente invasivos, principalmente a prostatectomia radical por técnica robótica. Com a crescente experiência dos cirurgiões, existem poucas contraindicaçoes para prostatectomia radical pela técnica robótica.
Contraindicações absolutas incluem a incapacidade do paciente a ser submetido a anestesia geral devido a complicações cardiopulmonares severas e também algum distúrbio da coagulação não corrigido.
Cirurgias abdominais ou pélvicas prévias aumentam a dificuldade, mas não é uma contra-indicação absoluta. Cirurgias de salvamento (aquelas executadas após falha do tratamento inicial) devem ser executadas com muita cautela devido ao risco aumentado de incontinência urinária e também lesão retal. Obesidade mórbida pode aumentar o risco de dificuldade ventilatória e rabdomiólise devido ao posicionamento, principalmente quando o tempo operatório é maior. Finalmente, a deprivação androgênica neoadjuvante, múltiplas biopsias prostáticas e cirurgias prévias na próstata para o tratamento de hiperplasia prostáticas podem aumentar a dificuldade cirúrgica por alterar os parâmetros anatômicos mas não são contraindicações para cirurgia.
FONTE: Atlas of laparoscopic and robotic urologic surgery / [edited by] Jay
Bishoff, Louis R. Kavoussi, em tradução livre de Pedro Henrique Rezende Junqueira.
COMENTÁRIOS DR PEDRO JUNQUEIRA:
Notem que as contraindicações relativas, referem-se a dificuldades cirúrgicas gerais e não especificamente das técnicas minimamente invasivas. O paciente portador de obesidade mórbida por exemplo, tem maiores taxas de complicações de todos os tipos, independente da técnica utilizada. Na prática, o que fazemos é recomendar uma boa avaliação cardiológica e pré-anestésica para tentar minimizar os riscos. Cirurgias anteriores também dificultam a técnica aberta.
Nossa equipe tem bastante experiência com todas as técnicas e está capacitada a executar a cirurgia da próstata tanto pela técnica aberta, quanto por técnicas minimamente invasivas, seja ela laparoscópica pura ou robótica.
No momento, na cidade de Goiânia, ainda não contamos com a tecnologia robótica, a despeito de ser um local que tem com urologistas e oncologistas qualificados. Nossa equipe opera e cuida de pacientes em São Paulo e Brasília. Quando o paciente retorna a Goiânia, continua recebendo nossos cuidados e orientações.